Negativa de cirurgia, exame, internação, home care, medicamento ou terapia, reajuste abusivo e cancelamento de contrato pelo plano de saúde. Atendimento em Vila Velha e na Grande Vitória, por advogado pós-graduado em Direito Médico e Hospitalar (EMESCAM).

O plano de saúde pode negar um tratamento pedido pelo médico?

A cobertura dos planos é regulada pela Lei 9.656/1998 e pelo rol de procedimentos da ANS. Desde a Lei 14.454/2022, tratamentos fora do rol podem ter cobertura obrigatória quando atendem aos critérios da lei, como comprovação de eficácia. Cada negativa precisa ser analisada com o pedido médico e a justificativa escrita do plano.

Urgência e emergência: e a carência?

Para casos de urgência e emergência, a carência máxima prevista em lei é de 24 horas (Lei 9.656/1998, art. 12, V, “c”).

Liminar contra o plano de saúde

Quando há risco à saúde, é possível pedir à Justiça uma decisão urgente (liminar ou tutela de urgência) para obrigar o plano a autorizar o tratamento, muitas vezes em poucos dias.

Terapias para autismo (TEA)

Pela regulamentação da ANS, as terapias prescritas para pessoas com TEA devem ser cobertas no número de sessões indicado pelo médico assistente. Negativas e limites de sessões podem ser questionados.

O que guardar quando o plano negar

• Pedido médico com justificativa e o código do procedimento
• Negativa por escrito do plano (a operadora é obrigada a fornecer)
• Número de protocolo do atendimento
• Contrato e carteirinha do plano
• Relatórios e exames recentes